肿瘤的立体定向放射治疗

央视国际 (2005年02月16日 15:13)

　　1951年瑞典学者Leksell首先提出立体定向放射外科（SRS）的概念，采用等中心技术通过立体定向多线束把放射线聚集在病灶区实施一次大剂量照射治疗。由于线束从三维空间聚集到靶点，使病灶区形成高剂量，靶外正常组织容积剂量很低。等剂量曲线在病灶以外陡降，病灶与正常组织的剂量界线分明，像外科手术刀对病变进行切除一样，达到控制、杀灭病灶同时保护正常组织的目的。而且，只需照射1次治疗即告结束，其效率又似外科手术当日完成。目前用于立体定向放射外科的设备，60Co或直线加速器，采用的是γ射线或X射线，故有“γ刀”及“X刀”之称。“γ刀”已有40年历史，目前已更新了3代，现由201个很细小的60Co源组成。受“γ刀”启示，1982年“X刀”问世，由直线加速器上装配SRS系统。SRS在治疗动静脉畸形（AVM）、良性肿瘤、转移、一些恶性肿瘤，以及功能性疾病等，都积累了经验，尤其AVM的治疗效果肯定。“X刀”的临床应用，大大促进了立体定向放射外科的发展；至今SRS已治疗约4万病例。

　　除“γ刀”及“X刀”之外，质子和其它重粒子亦可选作立体定向放射外科的放射源。由于剂量分布具有布拉格峰（Bragg）的特点，使高量集中在病变区而正常组织容积剂量很低。质子束及其它重粒子的优势是：即可用于颅内疾患，也可治疗身体各部位的肿瘤；既适用于小病灶，也适用于较大肿瘤的治疗。在治疗小病变或偏心性肿瘤更显它的优势。

　　肿瘤的立体定向放射治疗包括立体定向照射（STI）、立体定向放射外科（SRS）、立体定向分次放射治疗（SFR）、立体定向常规分割放射治疗（SRT）、适形放射治疗（CRT）、三维适形放射治疗（3DCRT）、调强适形放射治疗（IMCRT）

　　SRS、SRT或3DCRT体现了“精确定位、精确治疗设计、精确治疗”三精确 ，人们已经预料到21世纪即将是精确放疗的年代。对于1~2cm直径圆形病灶，可以使用手术刀的概念，用SRS一次治疗。直径偏大3~5cm的圆形病灶则可用SFR或SRT放疗。大多数情况下，对不规则病变、病期偏晚肿瘤的治疗，则应采用3DCRT放疗。逆向调强适形放疗，在21世纪精确放疗时代，随着放射治疗的发展与普及，将会有所发展。立体定向放射治疗与适形治疗技术融入传统放疗之中，给传统放射治疗带来生机与活力。但是，也要防止对一种技术应用片面与误导，甚至造成不良的后果。天津市肿瘤医院2000年引进了目前世界上最先进的全数字立体定向放射治疗系统，开展了立体定向放射治疗（X刀）技术，可满足全身部位原发肿瘤、转移瘤及足量放射治疗后残留的治疗。成功的为900余名患者实施了X刀治疗，它标志着医院放射治疗科的技术水平已经达到国内先进水平。

　　脑转移癌的立体定向放射治疗

　　脑转移瘤采用立体定向治疗病例增多，发展趋势从单次大剂量照射分割为若干次治疗（SFR）。常用分割次数为2~8次，因病情而异。直径1cm病灶，可2~3次、每次用量8~12Gy。 2cm左右转移灶用4次，每次6~8Gy。3~4cm直径病灶，可考虑6~8次分割，每次6~8Gy。病情允许，常规配合全脑外照射。既保证疗效，又较为安全。

　　一、适应症

　　＊对只有1个脑转移瘤的转移病灶，瘤体直径≤35mm，患者拒绝手术切除，或小瘤灶位置深在难以手术时（称为手术替代治疗），首先考虑“X”刀。

　　＊放射敏感性低的肿瘤类型如腺癌、肺泡癌、黑色素瘤脑转移。

　　＊若小细胞肺癌转移经外照射、化疗仍有残留病变，病情稳定时可考虑“X刀”追加治疗。

　　＊脑转移治疗后（包括外照射）原处复发或出现单个新病灶，或多发性脑转移（病灶2~3个）同时伴有神经功能障碍，作为减症姑息治疗慎重选用。对全身扩散病情发展快的患者，或多个病灶（3个）又无相应病症，或高龄兼体弱者应避免使用。

　　二、并发症

　　1次大剂量治疗，偏低剂量照射可有水肿、脱髓鞘、反应性胶质和血管增生改变。较高剂量可有出血、凝固性坏死组织病理变化。立体定向放射外科的临床放射反应分3个阶段。

　　第一个阶段：早期急反应出现在照射后数小时至数日。多为头痛、恶心、呕吐，一般症状较轻。若第四脑室底部呕吐中枢受照，呕吐可剧烈。少数患者有暂时性运动、感觉障碍、抽搐、动作不协调等症状。考虑照射引起血管性水肿所致。激素治疗见效，最好在“X刀”疗前6小时预先用药效果更好。

　　第二个阶段：早期迟反应出现“X刀”之后数周或数月。常见为脑水肿，临床表现为脑水肿所在部位的症状、体征。一些患者需激素治疗数月才见效。若脑水肿长期不吸收、好转，应注意原病灶处或水肿区是否有肿瘤复发。CT检查不能肯定，必要时用核磁MRI增强或PET－CT复查对照。

　　第三个阶段：晚期反应，出现在治疗后数月至数年。主要有脑水肿、脑坏死、脑神经损伤，以及垂体功能低下。少数患者因上述并发症有时需用手术解救。

　　三、并发症预防

　　通过单变量分析，并发症与

　　① 照射量不均匀；

　　② 用量偏高；

　　③ 多个等中心；

　　④ 瘤体积大；

　　⑤ 正常组织容积剂量偏大等有关。

　　身体各部位肿瘤的立体定向放射治疗

　　从1991年起，瑞典卡罗林斯卡医院对肝、肺、腹膜后多处不同部位的肿瘤病灶使用体部立体定向放疗（SFR），已取得初步经验。由于立体定向放疗采取非共面等中心技术，使射线从各个方位聚集至靶灶给病变以高剂量治疗而正常组织容积剂量很低。它具有治疗精确，对肿瘤放射效应强、正常组织器官受量低、疗程短的特点。它的问世，使体部恶性肿瘤传统放射治疗得到扩充和改善。

　　（一）适应症

　　传统外照射适应的范围，均为立体照射技术和适形治疗选择的病例。所谓适形是照射野的形状与肿瘤的形状相一致。在身体内部位较深，周围正常组织较多，常规定位机定位有困难者、放射敏感性低的肿瘤、或经普通外照射失控、放疗后复发的患者应作为考虑之列。

　　（二）并发症预防

　　1、存在的问题 由于缺乏基础知识与技能，在应用立体照射时，只用‘刀’，不考虑综合放疗，只想几次照射完成，剂量求大以为愈大愈好。在此情况下，必然导致喉头水肿、食管溃疡穿孔、食管气管瘘、中度放射性肺炎、胃十二指肠炎症出血、顽固性直肠炎等并发症出现。

　　2、重在预防 在临床中，医务人员应熟悉放射治疗学理论基础和传统放疗的临床实践，掌握立体照射技术的特点，严格适应症，落实各项程序、操作规范，并发症或放射损伤的发生率肯定可以减少或避免的。

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